21CC特写丨128分钟，切掉巨型甲状腺肿瘤

21世纪经济报道记者 武瑛港 北京报道2023年6月14日，上午10:45，中国医学科学院肿瘤医院住院部3层21号手术室，刘绍严主任站在手术台前，在患者两锁骨中间上方3厘米左右，用手术刀沿着黑色标记，在颈部划出一道20多厘米长的弧形切口——这位甲状腺癌患者的肿瘤最大径有14厘米，“就像脖子上长了一个小脑袋”。

患者赵康（化名），1993年发现症状，肿瘤生长至今30年，曾辗转贵州、湖南等多地三甲医院治疗，医生都不敢轻易手术，因为肿瘤实在太大。

(相关资料图)

赵康和女儿只好到北京试一试，正好偶遇百位顶级权威专家义诊活动，中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任医师刘绍严即为义诊专家之一。“刘主任告诉我们必须要手术，因为肿瘤已经把喉管推偏，下一步就是影响说话和吃饭。”赵康女儿说。

6月12日住院，6月14日上午，赵康躺在手术台上，接受手术。

刘绍严完成皮肤切口后，看到浅表的颈阔肌，普通手术刀切换为电刀，要知道，在手术过程中会有无数毛细血管阻拦，每一刀都可能出血，而电刀刀头本身是阳极板，外露部分约0.3厘米宽、1.5厘米长，患者身上贴着阴极板，刀头高频高压电流直接切开组织，产生的热能同时止血。

用电刀切开颈阔肌后，刘绍严沿着肌肉内侧，从下向上分离，让手术视野从线状变为橄榄球状，助手再用三个金属拉钩拉扯着切口边缘，术野被稳定地撑大，变成六边形，至此完成“术野显露”，一场平静有序的“战斗”正式开始。

正在手术中的刘绍严 图片来源：受访者供图

术野显露之后，要保护好肿瘤周围的重要血管，但医生并不知道静脉、动脉具体位置，这时就要基于对颈部解剖结构的了解，一层一层、一点一点切开组织，去显露、去寻找，当眼前突然出现一片青黑色，就是找到了颈内静脉，当看到突、突、突的跳动，就是找到了颈内动脉。

保护血管非常关键，颈部有三根大血管进出大脑，不论哪根受损都是“要命”的问题，部分患者的血管和肿瘤有粘连，往往需要将整条血管完整解剖，这样医生在术中可以看到血管的前后、左右和上下，手术时就会主动远离，不会触碰，才能真正保护好。

但是赵康很幸运，肿瘤巨大，却并未粘连颈内静脉，这时只用把血管内侧保护好即可，并不需要完整且全程的显露。

颈内静脉和颈内动脉的处理还算容易，然而一旦触及赵康巨大的肿瘤，手术难度和危险度立马上升。

在肿瘤影响下，赵康甲状腺周围的血管都不在常规解剖位置，有的偏高、有的靠侧，而且都异常丰富和粗壮，普通人的甲状腺上动脉直径一般小于3mm，但赵康这一动脉竟比普通人粗数倍，而且周围的血管都像蚯蚓一样弯弯曲曲，普通人牙签般细的血管，到赵康这里变得比筷子都粗。

还有几十根血管一头扎进肿瘤，提供滋养，其中接近十根如小拇指一般粗，这些血管全都需要先解剖、再结扎，所以手术中如果哪怕一个微小的细节没有处理好，出血量都会很大。因此，术前刘绍严提前准备了600cc血浆，好在整场手术下来没出多少血。

外科医生非常不愿遇到出血，哪怕笔尖粗的血管冒血，数秒内，干干净净的术野就会被血液覆盖，一片模糊，手术难度陡增。

这时术前评估的重要性就显现了出来。

30年前缺少先进的影像检查等设备，外科医生只能“打开再看”，随机应变。而现在，术前刘绍严会根据患者的增强核磁、增强CT、食道镜、气管镜等多项检查结果进行分析，提前了解血管位置和走向、是否有变异，以及变异后的血管交通支位置，进而完善手术思路，梳理每一步应该做什么，推演大概在哪个地方会遇到什么结构、出现什么状况，以设计好相应处理方案。

其实术中很多情况都在刘绍严意料之中，并已做好准备。真正优秀的外科医生，都会避免在术中出现“激烈的搏斗”，而是要在术前下足功夫，不打“遭遇战”，正如“善战者无赫赫之功，善医者无煌煌之名”。

在充分术前评估的基础上，开始结扎。

刘绍严先用长约250px、头部细小精巧的蚊式钳，分离血管周围组织，对血管进行一定程度的裸露，使其独立且清晰地呈现在视野中——刘绍严不希望其他连在一起的组织也被结扎。

刘绍严再用蚊式钳夹住静脉血管，这时助手用镊子状的能量器械双极电凝，在血管的近心端轻轻一夹，高频电流在两个细小的镊尖之间传导，嘶——随着一阵白烟，血管受到电流的热效应断开，同时完成止血。

随着双极电凝和电刀的应用，手术中很多血管可以直接止血，不用结扎，而之前手术中几乎所有血管都需要结扎，有时一台手术可能要打结上千个。

双极电凝对静脉血管近心端完成止血后，远心端则需要用直径不到1mm、比缝衣线稍粗的黑色丝线结扎。

刘绍严用镊子夹着一端，绕过血管，双手十指迅速交叉再分开，一拉，勒紧，打成一个结，如此重复三次，形成死扣，完成结扎。有的一次结扎一根，有的血管之间存在交通，就一次性结扎范围内的数根血管，经年累月后，血管断端机化，形成瘢痕纤维增生，不再出血。

血管结扎、丝线打结，这是外科手术的基本操作，但刚上手术台的医生，打结可能会脱落，或者勒得不够紧继续出血，还可能太用力把血管撕破，要做到迅速利落、力道恰到好处，需要经年累月的练习。

“手术中，每个稍微粗一点的血管都需要打结和结扎，这么多年来，刘主任打了100万个结都有可能。”同科室的年轻医生说道。

这场手术的目标是切掉赵康颈部的甲状腺肿瘤，但真正的难点在于如何保护好肿瘤周围的血管、神经和甲状腺旁腺等正常组织。

保护完颈内静脉和颈内动脉，结扎完滋养肿瘤的血管，刘绍严开始寻找喉返神经。

喉返神经紧邻甲状腺，与正常讲话密切相关，手术中稍有不慎就会造成损伤，对人体的影响也当即立现——术后醒来，患者可能嗓子沙哑、讲话高音上不去，甚至说不出话。因此手术时必须完整解剖喉返神经，分离并保护好。

手术前，赵康和家人已经做好了保不住喉返神经的最坏打算，但赵康术后醒来的第一反应——“我还能正常说话！”

普通病人的甲状腺可能最大3-100px，但赵康的甲状腺巨大无比，会压着视野让刘绍严无法看清，操作空间也极小。

寻找喉返神经时需要六只手，一位助手拿着拉钩维持术野，另一位助手拿着双极电凝，随时准备分离组织，刘绍严则左手捏长镊子，右手握着细小的蚊式钳。

刘绍严先用镊子拎起来一小片组织，将蚊式钳伸入下方，蚊式钳头部张开、闭合、张开、闭合、再张开，这片厚度不到半毫米的组织就被分离开，确定不是喉返神经，助手就拿起双极电凝，在张开的蚊式钳之间轻轻一夹，离断组织，如果遇到细小的血管，就直接用双极电凝切开并止血。

就这样逐步下探，一层一层分离，每一层都薄如蝉翼，因为喉返神经平均直径仅2mm左右，纤细而脆弱，若一次分离太多组织，神经可能包裹在组织中，被伤害。

刘绍严放下镊子，换成纱布，轻轻按压，清洁术野，以便看清，再用蚊式钳提起另一片组织，一小段白色条状物隐隐约约地出现在视野中，好像是喉返神经，蚊式钳分离周围的组织，伸进去张开、闭合、张开、闭合，“答案”逐渐清晰——是的，终于找到了喉返神经。

若非专业外科医生指着喉返神经，普通人几乎无法分清和周围组织的区别。

发现后还要做到完整解剖，刘绍严沿着神经继续慢慢分离，喉返神经刚刚还埋在纤维脂肪组织中，不一会，一整条已经白白亮亮、清晰可见。

每个人喉返神经的具体位置、形态、粗细和出血情况都不一样，术前影像检查也无法看到，因此，能否快速找到而且不伤害喉返神经，非常考验术者能力。喉返神经可能会出现在气管、食管和甲状腺背侧中间的部位，年轻的医生知道大概方位，但刘绍严经验丰富，几钳子就能找到，并迅速辨认。

赵康是幸运的，不用在瘢痕里寻找喉返神经。肿瘤生长至今30年，这是首次手术，组织解剖层次很清晰，且层与层之间有间隙，医生沿着间隙分离即可，若是经历过多次手术或放疗的病人，就要在瘢痕里寻找喉返神经——完全是一团白色组织，几乎没有层次和界限可言。

首次手术的病人像一本正常的“书”，只要一页页翻开，找到对应页码即可，经历过多次手术和放疗的病人，像一本每页都被胶水粘起来的书，医生要在这样的书里找到某一页。

赵康是幸运的，肿瘤巨大，却没有侵犯喉返神经，否则手术难度将提高一个档次。若喉返神经钻进肿瘤，被硬质的团块组织360°环绕，那么医生将连喉返神经大概的方位也不知道，更难判断喉返神经向上或向下延伸的具体路径，还会随时面临出血，影响术野。

肿瘤巨大，却没有侵犯到任何一个甲状旁腺（下称旁腺），这是很少见的。

一般情况下，甲状腺上下各有两个旁腺，主要掌管人体钙吸收，若有损伤，术后病人会钙吸收困难，很快出现手脚麻、抽筋等症状，严重甚至会出现憋气。

一位优秀的外科医生，要在手术台中快速且精准地识别并保护旁腺，然而旁腺只有黄豆粒大小，人与人之间的旁腺数量和位置各不相同，而且旁腺和周围的脂肪、淋巴结等组织只有微小的色差和细微的触感差异。

普通甲状腺癌患者手术时，医生会注射纳米碳，纳米碳顺着淋巴系统将原本红红的甲状腺染黑，而旁腺不在淋巴循环内，不会被染黑，进而增强色差，帮助识别。但是赵康的肿瘤实在太大，纳米碳无法很好地弥散，因此并未注射。

刘绍严只能靠微小的组织色差和触感差异进行识别。

寻找甲状旁腺和寻找喉返神经操作类似，同样是三个人、六只手，刘绍严一手镊子、一手蚊式钳，分离组织，助手用双极电凝离断。

外科医生保护过数不清的旁腺后，对其位置会有灵敏的 “嗅觉”——在巨大肿瘤的挤压下，视野极其狭小，但刘绍严还是一眼就认出了甲状旁腺，问及如何做到，刘绍严说：“靠经验。”

保护好旁腺本身后，还要保护血供，以保留完整功能，血液必须能流进流出，分泌的激素才能被运输至全身。

对旁腺血供的保护，其实早已在进行，旁腺常由下动脉或上动脉的分支供血，此前刘绍严处理血管时均尽量紧贴甲状腺，就是为了保护颈部动脉的分支，保护旁腺血供。

现在，肿瘤周围的所有血管都已被结扎，所有结缔组织都被打开，所有需要被保护的结构也都被完整解剖，终于要开始面对肿瘤。

但是刘绍严在手术中却不能直接见到肿瘤。

赵康是实体肿瘤，但内部可能是稀碎、烂鱼肉一样的组织，也可能是石块一样硬邦邦的组织，只要直接见到了肿瘤，就难免会洒出一部分，被种植到所触及的地方。所以需要把肿瘤连着的甲状腺和脂肪等组织一并切下。

赵康的肿瘤和周围组织十分密切，这时，最传统也最有效的手术器械上场——刀片。

双极电凝不属于锐性分离，而且会释放热能，当组织之间过于紧密，一旦触及喉管、气管或粗大的静脉血管等人体重要结构，很可能会造成热损伤，导致失去正常功能。

相比之下，刀片是锐性分离，完全在术者的视野和掌控之下，其实简单的刀片才是最好用的手术分离手段。

刘绍严手握刀柄，刀片头部长两三厘米、银光闪闪，这一手术器械结构极其简单，但在刘绍严手中便有了灵魂，一下、两下、三下……刀片切下去的触感随时通过金属刀柄传导给刘绍严，每一刀都有目的、每一刀都有控制，刘绍严盯着每一刀暴露的新切口，随时掌握组织结构情况。

就这样一刀一刀、一步一步，完成精密的分离，每一刀都看似简单，但每一刀都需要经年累月的练习。刘绍严从首次拿起手术刀至今，已36年有余。

赵康巨大的肿瘤终于被成功分离。

接着完成淋巴结清扫，手术进入尾声。刘绍严反复清洗手术区域，冲洗掉残余的组织碎片和可能残留的肿瘤细胞。检查是否有出血点，进行止血。

进入最后的环节——缝合。手术开始是一层层打开，现在也要一层层用可吸收缝线缝合，患者切口痊愈时，缝线也被吸收。到最外层皮肤，刘绍严按照整形美容的手法，沿着颈纹缝合，把赵康的瘢痕降到最低。

完成一场手术，意味着要做好无数细节，每个细节都很关键，每个细节都要经过数不清的手术，术后还要不断复盘，反思哪些步骤仍能改进和提高。

12:53，手术结束，历时128分钟。像这样的手术，刘绍严一年最多要做900多台。

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